Reclamaciones, sugerencias y agradecimientos sobre asistencia sanitaria

Formulario de reclamaciones, sugerencias y agradecimientos

Se pone a disposición de los ciudadanos esta vía de comunicación, para que puedan formular ante la Administración Sanitaria cualquier reclamación por las deficiencias, retrasos o anomalías que perciban en la prestación de sus servicios sanitarios así como los agradecimientos o sugerencias que consideren necesario hacer constar.

Formulario online

Los campos precedidos de * son obligatorios y deberá rellenarlos en su totalidad antes de pulsar el botón Enviar.

* Seleccione una de las siguientes opciones: Reclamación
Sugerencia
Agradecimiento

* Si su escrito está relacionado con alguno de los supuestos que se muestran a continuación, marque la casilla correspondiente. En caso contrario, marque la casilla OTROS: Tarjeta Sanitaria Virtual
Otros

Datos del reclamante:

* Apellidos:

* Nombre:

* DNI/NIE

* Pasaporte:

(Si no tiene DNI/NIE)

* Domicilio:

* Localidad:

* Código postal:

País:

* Provincia:

* Teléfono (1):

Teléfono (2):

* Correo electrónico:

* Confirmar Correo electrónico:

Relación o parentesco con el paciente:

Datos del paciente:

Código de identificación personal autonómico:

* Fecha de nacimiento:

* Apellidos:

* Nombre:

Sexo:

MujerHombre

* Tipo de aseguramiento:

Datos de la reclamación:

* Centro implicado:

Servicio o unidad reclamada:

Lugar y fecha del suceso:

* Expone:

Fichero adjunto:

(Tamaño máximo 10MB, el fichero debe ser PDF o JPEG.)

* Solicita:

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