Formulario online de solicitud del servicio

Formulario online

*Todos los campos son obligatorios, excepto Observaciones.

Datos de identificación del paciente:
Datos de la cita:
Solicitud de acompañamiento para:
Tipo de discapacidad:
Necesidad:
Precisa silla de ruedas:
Acudirá a la cita con silla de ruedas propia:
Acudirá a la cita con oxígeno:
Acudirá a la cita acompañado de un intérprete de la lengua de signos:
Observaciones: